Порядок отримання застрахованими особами санаторно-курортного лікування

Матеріал з WikiLegalAid

Нормативна база

Право особи на лікування в системі санаторно - курортних закладів України

Право особи на лікування в системі санаторно -курортних закладів України передбачено статтею 29 Закон України "Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування та реалізується відповідно до Порядку відшкодування витрат за надані соціальні послуги з лікування застрахованих осіб та членів їх сімей після перенесених захворювань і травм у реабілітаційних відділеннях санаторно-курортних закладів за рахунок коштів Фонду соціального страхування України, затвердженого постанови правління Фонду соціального страхування України від 13 липня 2017 року № 39 (далі - Порядок).

Санаторно-курортне лікування - це медична допомога, що здійснюється з профілактичною, лікувальною або реабілітаційною метою із застосуванням природних лікувальних факторів в умовах перебування на курорті або лікувально-оздоровчій місцевості та в санаторно-курортних закладах. Санаторно-курортна справа в Україні є традиційно невід’ємною частиною національної системи охорони здоров’я, що дозволяє ефективно здійснювати профілактику захворювань.

Перелік санаторно-курортних закладів у розрізі профілів медичної реабілітації для відшкодування витрат за надані застрахованим особам послуги із реабілітаційного лікування

Підстави та термін отримання застрахованими особами санаторно-курортного лікування

Застрахована особа має право на лікування в реабілітаційному відділенні санаторно-курортного закладу відповідно до медичних показань за рекомендацією лікуючого лікаря та за наявності висновку лікарсько-консультативної комісії (далі - висновок ЛКК) лікувально-профілактичного закладу, клініки медичної науково-дослідної установи або жіночої консультації (далі - заклад охорони здоров'я) згідно з додатком 3 до Порядку.

Застрахована особа з порушенням перебігу вагітності може направлятися в реабілітаційне відділення санаторно-курортного закладу безпосередньо із жіночої консультації.

Застрахована особа, яка брала безпосередню участь в антитерористичній операції (далі - АТО), має право на лікування (у супроводі членів сім'ї: чоловік/дружина, неповнолітні діти) в реабілітаційному відділенні санаторно-курортного закладу за профілем медико-психологічна реабілітація за рахунок коштів Фонду соціального страхування України один раз після демобілізації за наявності відповідних медичних показань (пункт 5 Порядку).

Термін лікування в реабілітаційному відділенні визначається лікуючим лікарем та ЛКК, який є необхідним для відновлення здоров'я та працездатності застрахованої особи відповідно до профілю лікування та особливостей перебігу хвороби, але не більше 24 днів (пункт 6 Порядку).

Супутні послуги

♦ Харчування

Санаторно-курортний заклад забезпечує застраховану особу збалансованим дієтичним лікувальним харчуванням відповідно до профілю медичної реабілітації (дієтичні столи від 1 до 15) та коригує його у випадку наявності супутніх захворювань.

♦ Проживання

Застраховані особи протягом усього терміну лікування, включаючи день прибуття та день від'їзду, забезпечуються двомісними палатами з усіма зручностями, із комплектним і справним електротехнічним та сантехнічним обладнанням, які обладнані умивальником, унітазом, ванною або душовою кабіною, ліжком, приліжковою тумбою, столом, шафою для одягу з вішаками, стільцями, графином зі склянками, телевізором, холодильником, кондиціонером або вентилятором. Усі палати повинні бути забезпечені теплопостачанням (опаленням) за рахунок централізованого або автономного опалення, відповідно до діючих норм теплового температурного режиму, а також цілодобовим водопостачанням.

Палати для проживання хворих за профілями нейро- та кардіопульмонарна реабілітація повинні бути обладнані кнопками виклику медичного персоналу біля ліжок.

У палатах для проживання хворих після операцій на опорно-руховому апараті повинні бути відсутні пороги та наявні розширені двірні отвори для безперешкодного доступу застрахованих осіб.

Корпуси для проживання повинні бути обладнані пандусами та ліфтами (вимога не обов'язкова, якщо є документальне підтвердження щодо неможливості встановлення ліфта з технічних причин) (підпункт 8.1 пункт 8 Порядку).

Механізм отримання реабілітації для застрахованих осіб

→ Заклад охорони здоров'я, де застрахована особа перебуває на лікуванні, протягом доби, з моменту надання висновку ЛКК, інформує орган Фонду соціального страхування України, за місцем обліку закладу охорони здоров'я як страхувальника, про потребу зазначеної особи в подальшому лікуванні в реабілітаційному відділенні санаторно-курортного закладу із зазначенням профілю.

Рішення про виділення путівки застрахованій особі приймає комісія (уповноважений) із соціального страхування підприємства, установи, організації із загальнообов'язкового державного соціального страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням.

Застрахованій особі протягом календарного року може бути виділена лише одна путівка для санаторно-курортного лікування з урахуванням путівки, отриманої до санаторію-профілакторію або до реабілітаційного відділення санаторно-курортного закладу, за винятком отриманої путівки для самостійного санаторно-курортного лікування дитини.

Комісією (уповноваженим) із соціального страхування приймається рішення про виділення застрахованій особі путівки в двомісний номер з частковою оплатою в розмірі 20 відсотків її вартості, а путівки в одномісний номер - з частковою оплатою в розмірі 50 відсотків її вартості.

Студентам-сиротам або позбавленим батьківського піклування та учням-сиротам або позбавленим батьківського піклування - безкоштовно за умови часткового фінансування санаторію-профілакторію за рахунок коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності.

Комісією (уповноваженим) із соціального страхування приймається рішення про виділення путівки одному із застрахованих батьків (матері або батькові) або застрахованій особі - законному представнику для лікування дитини та дорослого за наявності медичних показань на санаторно-курортне лікування з частковою оплатою в розмірі 10 відсотків її вартості, а для лікування двох дітей та дорослого - безкоштовно на підставі заяви застрахованої особи та медичних довідок для дорослого та дитини.

Комісією (уповноваженим) із соціального страхування приймається рішення про виділення путівки одному із застрахованих батьків (матері або батькові) або застрахованій особі - законному представнику для самостійного лікування дитини, яка є членом сім'ї застрахованої особи, у санаторно-курортному закладі для дітей за наявності у дитини медичних показань на санаторно-курортне лікування з частковою оплатою в розмірі 10 відсотків вартості путівки на підставі заяви застрахованої особи та медичної довідки для дитини.

Комісією (уповноваженим) із соціального страхування приймається рішення про виділення путівки (путівок) згідно з медичними показаннями для спільного санаторно-курортного лікування чоловіка, дружини, які працюють на цьому підприємстві та перебувають у шлюбі, або їх дітей віком від 4 до 18 років, у тому числі для члена сім'ї (дружини або чоловіка), який працює на іншому підприємстві і є застрахованою особою, та члена сім'ї, який навчається у вищому навчальному закладі з денною формою навчання.

Путівка члену сім'ї, який працює на іншому підприємстві (навчається у вищому навчальному закладі з денною формою навчання), видається за умови надання довідки з місця його основної роботи (навчання) про те, що він не користувався цією соціальною послугою протягом календарного року.

Комісією (уповноваженим) із соціального страхування приймається рішення про поділ путівки для спільного санаторно-курортного лікування застрахованої особи та члена її сім'ї, що працює (дружини або чоловіка, які перебувають у шлюбі), у тому числі на іншому підприємстві (застрахованої особи), або її дитини віком від 4 до 18 років, застрахованої особи та члена її сім'ї, який навчається у вищому навчальному закладі з денною формою навчання, а також для двох застрахованих осіб, що працюють на одному підприємстві, за умови попереднього отримання письмового погодження адміністрації санаторно-курортного закладу і терміну лікування кожної особи не менше 12 діб.

Путівка до реабілітаційного відділення санаторно-курортного закладу видається безкоштовно лікувально-профілактичним закладом застрахованій особі, дитині або двом дітям у супроводі одного із застрахованих батьків або застрахованої особи, яка їх замінює (опікунові, піклувальнику), згідно з висновком відбіркової комісії лікувального закладу щодо направлення хворих до реабілітаційних відділень санаторно-курортних закладів, у якому вона перебуває на лікуванні, за наявності довідки страхувальника згідно з додатком 4 до цього Порядку. Довідка заповнюється за основним місцем роботи та дійсна протягом 1 місяця.

До путівки додається виписка з медичної карти хворого з висновком відбіркової комісії та рекомендаціями щодо подальшого лікування його в реабілітаційному відділенні санаторно-курортного закладу.

Підстави отримання путівки

Путівка (крім путівки до реабілітаційного відділення) видається за два тижні до початку строку заїзду.

Путівка видається застрахованій особі або члену її сім'ї заповненою, із зазначенням прізвища, імені та по батькові застрахованої особи або члена її сім'ї, місця роботи, підприємства, що видало путівку, а також підписаною відповідальною особою, яка призначається наказом керівника підприємства, та скріпленою печаткою цього підприємства (за наявності).

Путівку, не оформлену належним чином, видавати забороняється.

Добровільно застрахованій особі путівка заповнюється відповідальним працівником робочого органу Фонду, підписується директором та скріплюється печаткою районної, міжрайонної, міської виконавчої дирекції відділення Фонду за місцем обліку фізичної особи.

Повернення коштів за санаторно-курортну путівку, яка використана частково або не була використана застрахованою особою

Повернення коштів, що перераховані страхувальником або застрахованою особою на рахунок робочого органу Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, як часткова сплата за санаторно-курортну путівку, яка використана частково або не була використана застрахованою особою, здійснюється за умови надання застрахованою особою, її законним представником, спадкоємцями або членом її сім'ї (у разі гострого захворювання або смерті застрахованої особи) до робочого органу Фонду звернення, документів, які підтверджують факт повернення (часткового використання) путівки та пояснюють причини неможливості її використання, копії платіжного доручення про перерахування страхувальником часткової вартості путівки або квитанції до прибуткового касового ордеру про сплату застрахованою особою часткової вартості путівки на рахунок робочого органу Фонду. У разі часткового використання путівки повернення коштів оплаченої часткової вартості путівки здійснюється у пропорційних розмірах за фактично ненадані послуги.

Путівка, придбана страхувальником або застрахованою особою самостійно, за рахунок коштів Фонду не оплачується.

Отримано з https://wiki.legalaid.gov.ua/index.php?title=Порядок_отримання_застрахованими_особами_санаторно-курортного_лікування&oldid=29926