Порядок оформлення відмови від медичного втручання

Нормативна база

• Конституція України
• Цивільний кодекс України
• Кримінальний кодекс України
• Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров'я»
• Закон України «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя»
• Закон України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз»
• Закон України «Про психіатричну допомогу»
• Закон України «Про захист населення від інфекційних хвороб»
• Закон України «Про заходи протидії незаконному обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів та зловживанню ними»
• Європейська хартія прав пацієнтів в Україні
• Етичний кодекс лікаря України

Загальні положення

Відповідно до ст. 28 Конституції України жодна людина без її вільної згоди не може бути піддана медичним, науковим чи іншим дослідам.

Медичне втручання (застосування методів діагностики, профілактики або лікування, пов'язаних із впливом на організм людини) допускається лише в тому разі, коли воно не може завдати шкоди здоров'ю пацієнта (стаття 42 Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров'я») (далі - Основи).

Відповідно до законодавства медичне втручання, пов'язане з ризиком для здоров'я пацієнта, допускається як виняток в умовах гострої потреби, коли можлива шкода від застосування методів діагностики, профілактики або лікування є меншою, ніж та, що очікується в разі відмови від втручання, а усунення небезпеки для здоров'я пацієнта іншими методами неможливе (частина друга статті 42 Основ) .

Ризиковані методи діагностики, профілактики або лікування визнаються допустимими, якщо вони відповідають:

• сучасним науково обгрунтованим вимогам;
• спрямовані на відвернення реальної загрози життю та здоров'ю пацієнта;
• застосовуються за згодою інформованого про їх можливі шкідливі наслідки пацієнта;
• лікар вживає всіх належних у таких випадках заходів для відвернення шкоди життю та здоров'ю пацієнта (частина третя статті 42 Основ).

Проте, кожна особа має право отримувати повну інформацію, яка забезпечить їй можливість брати активну участь у прийнятті рішень щодо медичного втручання та/або участі у наукових дослідженнях (стаття 4 Європейська хартія прав пацієнтів) .

Крім цього, фізична особа може бути зобов'язана до проходження медичного огляду у випадках, встановлених законодавством (частина четверта статті 286 Цивільний кодекс України)(далі - ЦКУ).

Забороняється медичне втручання, яке може викликати розлад генетичного апарату людини (стаття 29 Основ).

У п. 3.4 Етичного кодексу лікаря України від 27.09.2009 р. відмова від пацієнта визнана виправданою (за винятком випадків невідкладної допомоги), якщо:

• лікар упевнений, що між ним і пацієнтом відсутня необхідна взаємна довіра;
• коли він відчуває себе недостатньо компетентним для вирішення проблем пацієнта;
• якщо не має у своєму розпорядженні необхідних можливостей для проведення лікування;
• в інших випадках, якщо це не суперечить Клятві лікаря України.

При цьому лікар повинен вжити всіх заходів щодо інформування хворого про згадані умови, а також надати йому відповідні рекомендації.

Надати відмову від медичного втручання має право:

• з 18 років – пацієнт з повною цивільною дієздатністю, що усвідомлює значення своїх дій та може керувати ними (частина перша статті 43 Основ та частина четверта статті 284 ЦК);
• до 18 років – пацієнт, що набув повну цивільну дієздатність і усвідомлює значення своїх дій та може керувати ними ( частина четверта статті 43 Основ та статті 34, 35 ЦКУ);
• з 14 років – неповнолітній пацієнт, дієздатність якого не обмежена (частина третя статті 284 ЦКУ);
• до 14 років – законні представники (батьки, усиновлювачі, опікуни, піклувальники) малолітнього пацієнта (стаття 43 Основ);
• законні представники пацієнта визнаного недієздатним або обмежено дієздатним (частина перша статті 43 Основ).

Наслідки відмови від медичного втручання для пацієнтів та лікарів

Якщо відсутність згоди може призвести до тяжких для пацієнта наслідків, лікар зобов'язаний йому це пояснити. Якщо і після цього пацієнт відмовляється від лікування, лікар має право взяти від нього письмове підтвердження, а при неможливості його одержання - засвідчити відмову відповідним актом у присутності свідків (частина третя статті 43 Основ).

Якщо відмову дає законний представник пацієнта і вона може мати для пацієнта тяжкі наслідки, лікар повинен повідомити про це органи опіки і піклування (частина п’ята статті 43 Основ).

Якщо лікар дотримався усіх необхідних умов щодо інформування пацієнта про проведення медичного втручання та здійснив відповідне фіксування відмови пацієнта від такого втручання – у разі настання тяжких наслідків лікар не несе відповідальності.

Випадки, коли не потрібна згода на медичне втручання

Згода пацієнта чи його законного представника на медичне втручання не потрібна лише у разі наявності ознак прямої загрози життю пацієнта за умови неможливості отримання з об’єктивних причин згоди на таке втручання від самого пацієнта чи його законних представників (частина друга статті 43 Основ).

У невідкладних випадках, за наявності реальної загрози життю фізичної особи, медична допомога надається без згоди фізичної особи або її батьків (усиновлювачів), опікуна, піклувальника (частина п’ята статті 284 ЦКУ).

Інші випадки, коли не потрібна згода на медичне втручання

• застосування примусових заходів медичного характеру – надання амбулаторної психіатричної допомоги, поміщення особи, яка вчинила суспільно небезпечне діяння, що підпадає під ознаки діяння, передбаченого Особливою частиною Кримінального кодексу України (далі – ККУ), в спеціальний лікувальний заклад з метою її обов'язкового лікування, а також запобігання вчиненню нею суспільно небезпечних діяння (стаття 92 ККУ);

• примусове лікування за рішенням суду, незалежно від призначеного покарання, до осіб, які вчинили кримінальні правопорушення та мають хворобу, що становить небезпеку для здоров'я інших осіб (частина перша стаття 92 ККУ);

• особи, хворі на особливо небезпечні інфекційні хвороби, в разі відмови від госпіталізації підлягають примусовому стаціонарному лікуванню, а носії збудників зазначених хвороб та особи, які мали контакт з такими хворими, обов'язковому медичному нагляду і карантину у встановленому порядку (частина друга статті 28 Закону України «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя») ;

• профілактичні щеплення проти туберкульозу проводяться відповідно до законодавства у сфері захисту населення від інфекційних хвороб (частина перша статті 12 Закону України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз»);

• психіатричний огляд особи може бути проведено без усвідомленої згоди пацієнта або без згоди його законного представника у випадках, коли одержані відомості дають достатні підстави для обгрунтованого припущення про наявність у особи тяжкого психічного розладу (стаття 11 Закону України «Про психіатричну допомогу») ;

• амбулаторна психіатрична допомога може надаватися без усвідомленої письмової згоди особи або без письмової згоди її законного представника у разі встановлення у неї тяжкого психічного розладу, внаслідок чого вона завдасть значної шкоди своєму здоров’ю у зв’язку з погіршенням психічного стану у разі ненадання їй психіатричної допомоги (стаття 12 Закону України «Про психіатричну допомогу»);

• особа, яка страждає на психічний розлад, може бути госпіталізована до закладу з надання психіатричної допомоги без її усвідомленої письмової згоди або без письмової згоди її законного представника, якщо її обстеження або лікування можливі лише в стаціонарних умовах, та при встановленні в особи тяжкого психічного розладу, внаслідок чого вона: вчиняє чи виявляє реальні наміри вчинити дії, що являють собою безпосередню небезпеку для неї чи оточуючих, або неспроможна самостійно задовольняти свої основні життєві потреби на рівні, який забезпечує її життєдіяльність (стаття 14 Закону України «Про психіатричну допомогу»);

• особи, хворі на інфекційні хвороби, що передаються статевим шляхом, підлягають обов'язковому лікуванню (за їх бажанням - анонімно) (частина перша статті 26 Закону України «Про захист населення від інфекційних хвороб»);

• медичний огляд осіб, які зловживають наркотичними засобами або психотропними речовинами проводиться за направленням поліцейських, а медичне обстеження - за направленням лікаря-нарколога. Особа, яка ухиляється від медичного огляду чи медичного обстеження, підлягає приводу до наркологічного закладу органом Національної поліції (частина перша статті 13 Закону України «Про заходи протидії незаконному обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів та зловживанню ними»);

• особа, яка визнана хворою на наркоманію, але ухиляється від добровільного лікування або продовжує після лікування вживати наркотичні засоби без призначення лікаря і відносно якої у зв'язку з її небезпечною поведінкою до органів Національної поліції або прокуратури звернулися близькі родичі чи інші особи, за рішенням суду може бути направлена на лікування від наркоманії до спеціалізованого лікувального закладу органів охорони здоров'я, а неповнолітні, які досягли шістнадцятирічного віку, - до спеціалізованих лікувально-виховних закладів терміном до одного року (стаття 16 Закону України «Про заходи протидії незаконному обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів та зловживанню ними») .

Оформлення відмови від медичного втручання

Законодавством України не передбачено затвердженого зразка відмови від медичного втручання.

Кожен медичний заклад може розробити власну форму відмови від медичного втручання та відповідний акт для підписання його сторонами: пацієнтом або його законним представником, лікарем, що здійснює лікування та свідками.

Не потрібно забувати у разі надання відмови від медичного втручання про збереження лікарської таємниці у випадках передбачених законодавством (стаття 40 Основ).

У бланку письмової відмови має зазначатися інформація щодо діагнозу пацієнта, мета, тривалість, наслідки, прогнози та ризики такого медичного втручання.

Формально відмова пацієнта майже ідентична письмовій згоді на медичне втручання. Однак існує відмінність у змістовому оформленні окремих розділів цих документів. Зокрема, для пацієнта-відмовника головний акцент необхідно зробити на потенційних ризиках для здоров’я, працездатності чи й житті у разі відсутності медичного втручання.

«Акт про підтвердження відмови від медичного втручання та письмового оформлення відмови» оформлюється за підписом свідків, які можуть підтвердити, що пацієнт на цей момент міг адекватно сприймати та аналізувати надану йому інформацію, відповідав на запитання та сам їх ставив. В цьому ж акті необхідно зафіксувати факт інформування пацієнта, а також викласти зміст наданої йому інформації.

Якщо відмову надають законні представники, після її підписання медичний заклад повинен повідомити про це органи опіки та піклування. Термін такого повідомлення та форма його здійснення не передбачена законом.

Крім цього, надання відмови від медичного втручання може фіксуватися шляхом занесення відповідного запису в амбулаторну картку пацієнта, у історії хвороби та іншими способами.

Дії, у разі порушення права пацієнта на відмову від медичного втручання

У разі порушення ваших прав гарантованих Конституцією України та законами України потрібно повідомити про це медичного працівника.

Якщо звернення до медичного працівника не допомого владнати ситуацію, потрібно звертатися з письмовою заявою або ж скаргою на ім’я головного лікаря з проханням вирішити ситуацію або ж надати роз’яснення. Звернення в лікарні мають зареєструвати. Відповідь на звернення має надаватися протягом терміну визначеного законодавством. У разі неможливості безпосередньо передати звернення, можливо його надіслати рекомендованим листом.

У разі ігнорування вашої заяви або скарги, ненадання відповіді, не вирішення проблеми – потрібно звертатися у департамент або управління охорони здоров’я у вашій області із письмовою заявою або скаргою та з проханням надати вхідний номер звернення.

Якщо вище перераховані дії не надали належного результату та не вирішили вашу ситуацію, потрібно звертатися на гарячу лінію місцевих органів виконавчої влади або/та на гарячу лінію Уряду за телефоном 1545.

Порядок дій припинення декларації з боку лікаря в наслідок відмови пацієнта виконувати медичні приписи

1. Згідно з нормою ст. 34 Основ лікар має право відмовитися від подальшого ведення пацієнта:

• якщо останній не виконує медичних приписів або правил внутрішнього розпорядку закладу охорони здоров’я;
• у разі зухвалого ставлення пацієнта до лікаря чи свідомого порушення ним норм етики відносин тощо.

Лікар не несе відповідальності за здоров’я хворого в разі відмови останнього від медичних приписів або порушення пацієнтом встановленого для нього режиму. Однак лише за умови, що це не загрожуватиме життю хворого і здоров’ю населення.

2.Порядок дій припинення декларації з боку лікаря прописаний у Наказі МОЗ від 19.03.2018 № 503.

1. Лікар ПМД подає заяву (на ім’я керівника закладу) про відмову від подальшого ведення пацієнта у зв’язку з тим, що той не виконує медичних приписів чи правил внутрішнього розпорядку надавача медичних послуг. Це є підставою для припинення декларації. Форму такої заяви нормативно не визначено, тож її можна написати у довільній формі.
2. Лікар повинен документально зафіксувати факти згаданих порушень з боку пацієнта у медичній карті, оформити акт за підписами принаймні двох осіб у якості свідків і подати головному лікарю закладу разом із заявою про відмову від ведення пацієнта. Тоді вона буде визнана законною.
3. Згідно з п. 26 Постанови Кабінету Міністрів України «Деякі питання електронної системи охорони здоров’я» від 25.04.2018 № 411 протягом трьох робочих днів уповноважені працівники медичної інформаційної системи мають перевірити заяву та внести до центральної бази даних запрошувані зміни.
4. Після цього надавач первинної медичної допомоги повинен впродовж одного місяця з дати припинення декларації про вибір лікаря повідомити про це пацієнта (його законного представника) у той спосіб зв’язку, який обрано й вказано пацієнтом у його декларації. Аналогічний механізм відмови від ведення пацієнта передбачено й для лікарів інших спеціальностей (наприклад, вузького спеціаліста, під диспансерним наглядом якого перебуває пацієнт, чи акушера – гінеколога, котрий веде вагітну). Тому лікарям важливо прискіпливо фіксувати усі призначення, направлення, а також факти їх виконання або невиконання з боку пацієнт

Кримінальна відповідальність за насильницьке донорство

Загальні положення

Відповідно до статті 144 ККУ насильницьке або шляхом обману вилучення крові у людини з метою використання її як донора - карається позбавленням права обіймати певні посади чи займатися певною діяльністю на строк до 3-х років або виправними роботами на строк до 2-х років, або обмеженням волі на строк до 2-х років, з штрафом до 50 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян чи без такого.

Те саме діяння, передбачене ч. 1 цієї статті, вчинене щодо неповнолітнього або особи, яка перебувала в безпорадному стані чи в матеріальній залежності від винного, - караються обмеженням волі на строк до 5-ти років або позбавленням волі на строк до 3-х років, з позбавленням права обіймати певні посади чи займатися певною діяльністю на строк до 3-х років або без такого.

Те саме діяння, передбачене ч. 1 та ч. 2 цієї статті, вчинене за попередньою змовою групою осіб або з метою продажу, - караються позбавленням волі на строк до 5-ти років з позбавленням права обіймати певні посади чи займатися певною діяльністю на строк до 3-х років.

Об’єкт злочину

Об'єктом злочину є суспільні відносини, що забезпечують охорону здоров’я особи.

Об’єктивна сторона

Об'єктивна сторона злочину діяння, що полягає у вилученні крові у людини.

Спосіб вилучення - у формі насильства та обману.

Під насильством у статті 144 ККУ мається на увазі завдання потерпілому побоїв, заподіяння легких тілесних ушкоджень, застосування погроз, зв'язування потерпілого та вчинення інших насильницьких дій щодо нього.

Вилучення крові шляхом обману є введення потерпілого в оману щодо кількості крові, яка буде взята, напрямів її використання, умов її вилучення, оплати процедури та для вчинення інших дій з ціллю отримання згоди на донорство від потерпілого.

Злочин вважається закінченим з моменту вилучення у людини мінімально необхідної кількості крові для використання її як донора.

Суб’єкт злочину

Суб'єкт злочину загальний, тобто фізична особа, осудна особа, якій на момент вчинення злочину виповнилося 16 років.

Суб'єктом злочину також можуть бути медичні працівники закладів охорони здоров’я, спеціалізованих установ і закладів переливання крові.

Суб’єктивна сторона

Суб'єктивна сторона злочину полягає у прямому умислі.

Спеціальна мета - вилученення у потерпілого крові для використання її у лікувальних процесах, виготовлення лікарських препаратів, проведення наукових експериментів та досліджень.

Кваліфікуючі ознаки злочину

Відповідно до частини 2 дії передбачені частини 1 статті 144 ККУ вчиненні щодо:

• неповнолітньої особи;
• особи, яка перебувала в безпорадному стані;
• особи, яка перебувала у матеріальній залежності від винного.

Особливо кваліфікуючі ознаки злочину

Відповідно до частини 3 дії передбаченні частиною 1 та частиною 2 статті 144 ККУ вчиненні:

• за попередньою змовою групою осіб;
• з метою продажу.

Кримінальне правопорушення визнається вчиненим за попередньою змовою групою осіб, якщо його спільно вчинили декілька осіб (дві або більше), які заздалегідь, тобто до початку кримінального правопорушення, домовилися про спільне його вчинення (стаття 28 ККУ) [[1]].

Розмежування складів злочину

У разі вилучення крові відбулося через заподіяння потерпілому тілесних ушкоджень або смерті, діяння підлягає кваліфікації за статтями 121, 122, 125 або 115 ККУ.

У разі якщо потерпіла особа була заражена ВІЛ або іншою невиліковною хворобою, кваліфікація відбувається за статтею 130 ККУ .

Якщо особа постраждала від торгівлі людьми з метою насильницького донорства крові, то злочин кваліфікується за статтею 149 ККУ .