Порядок отримання застрахованими особами санаторно-курортного лікування

Нормативна база

• Закон України "Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування
• Закон України "Про курорти"
• Закон України "Про реабілітацію у сфері охорони здоров’я"
• Постанова правління Фонду соціального страхування України від 13 липня 2017 року № 39 "Про затвердження Порядку відшкодування витрат за надані соціальні послуги з лікування та/або реабілітаційної допомоги застрахованим особам та членам їх сімей після перенесених захворювань і травм у відділеннях санаторно-курортних закладів за рахунок коштів Фонду соціального страхування України

Увага!  з 1 січня 2023 року набрав законної чинності Закон України «Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування»[1] у новій редакції.

Відповідно до Прикінцевих і Перехідних положень якого припинено Фонд соціального страхування України та управління виконавчої дирекції Фонду, шляхом їх реорганізації та приєднання до Пенсійного фонду України з 1 січня 2023 року. Пенсійний фонд України та його територіальні органи є правонаступниками Фонду соціального страхування України, його виконавчої дирекції, управлінь виконавчої дирекції Фонду та їх відділень.

До завершення заходів, пов'язаних з приєднанням до Пенсійного фонду України Фонду соціального страхування України та його робочих органів, виконання функцій та завдань, передбачених цим Законом, забезпечують у межах компетенції виконавча дирекція та робочі органи Фонду соціального страхування України.

Встановлено, що нормативно-правові та розпорядчі акти Фонду соціального страхування України діють до затвердження відповідних рішень Пенсійним фондом України.

Фонд соціального страхування України зобов’язано забезпечити передачу Пенсійному фонду України особових справ потерпілих (членів їхніх сімей), баз даних, носіїв інформації та програмного забезпечення щодо ведення обліку та здійснення страхових виплат у порядку, визначеному Кабінетом Міністрів України.

Встановлено, що з дня набрання чинності цим Законом платники страхових внесків на загальнообов'язкове державне соціальне страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням, загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності, платники єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування та отримувачі виплат (матеріального забезпечення) є такими, що зареєстровані (взяті на облік) Пенсійним фондом України. Їх перереєстрація не здійснюється.

Стягнення та погашення заборгованості із страхових внесків на загальнообов'язкове державне соціальне страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням, від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності, пенсійне страхування, єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування, у тому числі в судовому порядку, у справах про банкрутство, за виконавчими документами, провадження за якими відкрито до дня набрання чинності цим Законом, здійснюють територіальні органи Пенсійного фонду України.

Встановлено, що здійснення страхової виплати територіальними органами Пенсійного фонду України поширюється на застрахованих осіб за фактами нездійснення їм страхувальником страхової виплати за страховими випадками, які настали до набрання чинності цим Законом.

Особливості здійснення страхових виплат за соціальним страхуванням внутрішньо переміщеним особам визначаються Кабінетом Міністрів України.

Припинення управлінь виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України, розташованих на тимчасово окупованій Російською Федерацією території України, здійснюється у порядку, визначеному Цивільним кодексом України та Законом України "Про державну реєстрацію юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань".

Встановлено, що до завершення заходів, пов'язаних з передачею функцій соціального страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та від нещасного випадку до Пенсійного фонду України та його територіальних органів, забороняються придбання майна (крім придбання майна, що забезпечує безперебійну роботу Фонду соціального страхування України) та відчуження майна, матеріальних та нематеріальних активів, що перебувають на балансі Фонду соціального страхування України, управлінь виконавчої дирекції Фонду.

Право особи на лікування в системі санаторно - курортних закладів України

Право особи на лікування в системі санаторно -курортних закладів України передбачено статтею 29 Закон України "Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування та реалізується відповідно до Порядку відшкодування витрат за надані соціальні послуги з лікування та/або реабілітаційної допомоги застрахованим особам та членам їх сімей після перенесених захворювань і травм у відділеннях санаторно-курортних закладів за рахунок коштів Фонду соціального страхування України, затвердженого постанови правління Фонду соціального страхування України від 13 липня 2017 року № 39 (далі - Порядок).

Санаторно-курортне лікування - це медична допомога, що здійснюється з профілактичною, лікувальною або реабілітаційною метою із застосуванням природних лікувальних факторів в умовах перебування на курорті або лікувально-оздоровчій місцевості та в санаторно-курортних закладах. Санаторно-курортна справа в Україні є традиційно невід’ємною частиною національної системи охорони здоров’я, що дозволяє ефективно здійснювати профілактику захворювань.

Перелік санаторно-курортних закладів у розрізі профілів медичної реабілітації для відшкодування витрат за надані застрахованим особам послуги із реабілітаційного лікування

Підстави та термін отримання застрахованими особами санаторно-курортного лікування

Застрахована особа має право на лікування в реабілітаційному відділенні санаторно-курортного закладу відповідно до медичних показань за рекомендацією лікуючого лікаря та за наявності висновку лікарсько-консультативної комісії (далі - висновок ЛКК) лікувально-профілактичного закладу, клініки медичної науково-дослідної установи або жіночої консультації (далі - заклад охорони здоров'я) згідно з додатком 3 до Порядку.

Застрахована особа з порушенням перебігу вагітності може направлятися в реабілітаційне відділення санаторно-курортного закладу безпосередньо із жіночої консультації.

Застрахована особа, яка брала безпосередню участь в антитерористичній операції (далі - АТО), має право на лікування (у супроводі членів сім'ї: чоловік/дружина, неповнолітні діти) в реабілітаційному відділенні санаторно-курортного закладу за профілем медико-психологічна реабілітація за рахунок коштів Фонду соціального страхування України один раз після демобілізації за наявності відповідних медичних показань (пункт 5 Порядку).

Термін лікування в реабілітаційному відділенні визначається лікуючим лікарем та ЛКК, який є необхідним для відновлення здоров'я та працездатності застрахованої особи відповідно до профілю лікування та особливостей перебігу хвороби, але не більше 24 днів (пункт 6 Порядку).

Супутні послуги

♦ Діагностичні та лікувальні послуги (що надаються за призначенням лікаря та за відсутності протипоказань).

Повний обсяг обов'язкових діагностичних та лікувальних послуг повинен надаватися застрахованим особам за призначенням лікуючого лікаря відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров'я. Для надання послуг з лікування хворих за профілями нейро- та кардіоульмонарна реабілітація у відповідних реабілітаційних відділеннях санаторно-курортного закладу повинна функціонувати палата інтенсивної терапії. Вартість витрат санаторно-курортного закладу за надані діагностичні та лікувальні послуги застрахованим особам має складати не менше тридцяти відсотків від розміру витрат на одну особу.

♦ Послуги з харчування

Санаторно-курортний заклад забезпечує застраховану особу збалансованим дієтичним лікувальним харчуванням відповідно до профілю медичної реабілітації (дієтичні столи від 1 до 15) та коригує його у випадку наявності супутніх захворювань.

♦ Послуги з проживання

Застраховані особи протягом усього терміну лікування, включаючи день прибуття та день від'їзду, забезпечуються двомісними палатами з усіма зручностями, із комплектним і справним електротехнічним та сантехнічним обладнанням, які обладнані умивальником, унітазом, ванною або душовою кабіною, ліжком, приліжковою тумбою, столом, шафою для одягу з вішаками, стільцями, графином зі склянками, телевізором, холодильником, кондиціонером або вентилятором. Усі палати повинні бути забезпечені теплопостачанням (опаленням) за рахунок централізованого або автономного опалення, відповідно до діючих норм теплового температурного режиму, а також цілодобовим водопостачанням.

Палати для проживання хворих за профілями нейро- та кардіопульмонарна реабілітація повинні бути обладнані кнопками виклику медичного персоналу біля ліжок.

У палатах для проживання хворих після операцій на опорно-руховому апараті повинні бути відсутні пороги та наявні розширені двірні отвори для безперешкодного доступу застрахованих осіб.

Корпуси для проживання повинні бути обладнані пандусами та ліфтами (вимога не обов'язкова, якщо є документальне підтвердження щодо неможливості встановлення ліфта з технічних причин) (підпункт 8.3 пункт 8 Порядку).

Механізм отримання реабілітації для застрахованих осіб

→ Заклад охорони здоров'я, де застрахована особа перебуває на лікуванні, протягом доби, з моменту надання висновку ЛКК, інформує орган Фонду соціального страхування України (далі - Фонд), за місцем обліку закладу охорони здоров'я як страхувальника, про потребу зазначеної особи в подальшому лікуванні в реабілітаційному відділенні санаторно-курортного закладу із зазначенням профілю (пункт 9 Порядку).

→ Представник органу Фонду відвідує застраховану особу в закладі охорони здоров'я, де перебуває зазначена особа на стаціонарному лікуванні, не пізніше наступного дня з моменту повідомлення про страховий випадок для:

• надання роз'яснення про порядок забезпечення реабілітаційним лікуванням застрахованих осіб за рахунок коштів Фонду;
• оформлення заяви про забезпечення реабілітаційним лікуванням за формою згідно з додатком 4 до Порядку.

Під час оформлення документів застрахована особа пред'являє представнику органу Фонду оригінали паспорта, документа, що посвідчує особу з інвалідністю (за наявності), свідоцтва про народження дитини (у разі необхідності отримання послуг із реабілітаційного лікування дитиною), довідку про безпосередню участь особи в АТО (у разі отримання послуг із медико-психологічної реабілітації учасників АТО) (пункт 11 Порядку).

→ Орган Фонду на підставі наданих документів:

• перевіряє перебування застрахованої особи на обліку у системі загальнообов'язкового державного соціального страхування на підставі даних реєстру застрахованих осіб Державного реєстру загальнообов'язкового державного соціального страхування;
• протягом одного робочого дня з моменту отримання заяви, надсилає її санаторно-курортному закладу на узгодження можливості прийому хворого на реабілітаційне лікування та інформує заклад про граничні розміри витрат.

→ У відповідь на отриману заяву, санаторно-курортний заклад надсилає протягом одного робочого дня органу Фонду згоду про надання послуг із реабілітаційного лікування застрахованій особі та перелік послуг із реабілітаційного лікування для подальшого укладення договору про відшкодування Фондом санаторно-курортному закладу витрат за надані послуги із реабілітаційного лікування за вибором застрахованої особи (далі - Договір).

→ Застрахована особа підписує три примірники Договору, який є документом, що надає право застрахованій особі на отримання послуг із реабілітаційного лікування у санаторно-курортному закладі за зазначеним у Договорі профілем медичної реабілітації, терміном лікування та дати початку лікування.

Під час прибуття до санаторно-курортного закладу застрахована особа пред'являє паспорт, документ, що посвідчує особу з інвалідністю (за наявності), свідоцтво про народження дитини (у разі направлення на лікування дитини), та надає:

1. три примірники Договору;
2. виписку з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о, затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14.02.2012 № 110);
3. обмінну карту пологового будинку, пологового відділення лікарні (форма № 113/о, затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 13.02.2006 № 67) у разі направлення вагітної.

Увага! Застрахована особа має право вільного вибору реабілітаційного відділення санаторно-курортного закладу відповідно до медичних показань за профілем медичної реабілітації відповідно до зазначеного вище переліку.

Вартість санаторно-курортного лікування

Орган Фонду відшкодовує санаторно-курортному закладу вартість фактично наданих послуг із реабілітаційного лікування застрахованих осіб та супроводжуючих осіб (за наявності) на підставі підтвердних документів. Однак, у разі, коли вартість фактично наданих послуг із реабілітаційного лікування перевищує граничні розміри витрат, застрахована особа самостійно сплачує різницю коштів на рахунок санаторно-курортного закладу (пункт 21 Порядку).

Див. також

• Направлення осіб з інвалідністю в санаторно-курортні заклади для реабілітації
• Виплата грошової компенсації за невикористану санаторно-курортну путівку та вартості самостійного санаторно-курортного лікування
• Санаторно-курортне лікування учасників бойових дій